JOSÉ MIGUEL RIVERA CARAVACA, VANESSA ROLDAN SCHILLING, MARÍA ASUNCIÓN ESTEVE PASTOR, MARIANO VALDES CHAVARRI, VICENTE VICENTE GARCÍA, GREGORY YH LIP, FRANCISCO MARIN ORTUÑO,

• [GI/IMIB/C001/2011] HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA MÉDICA CLÍNICO-EXPERIMENTAL
• [GI/IMIB/C002/2011] CARDIOLOGIA CLINICA Y EXPERIMENTAL

En la actualidad, los antagonistas de la vitamina K (AVK) continúan siendo los anticoagulantes orales más ampliamente utilizados en todo el mundo. Aunque han demostrado ser altamente eficaces en la reducción del riesgo de eventos tromboembólicos, no están exentos de efectos indeseables, entre los que destaca el riesgo hemorrágico. Este riesgo hemorrágico está, en estos pacientes, estrechamente relacionado con la calidad de la anticoagulación, reflejada en el tiempo en rango terapéutico (TRT). En el presente estudio se ha comparado la capacidad predictiva de diferentes escalas de riesgo de hemorrágico (HAS-BLED, ATRIA, ORBIT y HEMORR2HAGES) y se ha investigado si la adición del TRT a estas escalas mejoraría su valor predictivo y utilidad clínica.

Se incluyeron 1361 pacientes (48.7% hombres; mediana de edad 76 años, IQR 71-81 años) con fibrilación auricular no valvular que se encontraban clínicamente estables durante al menos 6 meses. A la inclusión se calculó el riesgo hemorrágico mediante las escalas HAS-BLED, ATRIA, ORBIT y HEMORR2HAGES. Se registraron los eventos hemorrágicos mayores durante un periodo mediano de 6.5 años.

Durante el seguimiento, 250 pacientes sufrieron hemorragias mayores y 52 pacientes fallecieron debido a una hemorragia. El análisis de regresión de Cox mostró una asociación significativa entre todas las escalas de riesgo hemorrágico y las hemorragias mayores (p<0.001 para todas las escalas). Las curvas ROC demostraron que todas las escalas predecían correctamente las hemorragias mayores, aunque HAS-BLED obtuvo el valor más alto (c-índice: 0.62; p<0.001). Así mismo la comparación de estas curvas ROC demostró que HAS-BLED tenía el mejor rendimiento predictivo de las cuatro escalas de riesgo hemorrágico (p<0.001 en todas las comparaciones). La adición del criterio “INR lábil” (definido como un TRT <65%) a las escalas ATRIA, ORBIT y HEMORR2HAGES aumentó la capacidad de discriminación y el valor predictivo (c-índices de 0.75, 0.73 y 0.72, respectivamente), con una mejora en la reclasificación del riesgo de eventos hemorrágicos (p<0,001 en todos los análisis). Se probó que los nuevos modelos predictivos propuestos estaban bien calibrados mediante la prueba de bondad del ajuste de Hosmer–Lemeshow. Finalmente los análisis de las curvas de decisión (DCA) mostraron una mejora en la utilidad clínica y un mayor beneficio neto en las 3 escalas de riesgo hemorrágico modificadas (tras la adicción del TRT <65%).

En pacientes con fibrilación auricular en tratamiento con AVK, la escala HAS-BLED tenía la capacidad predictiva de eventos hemorrágicos más elevada. La adición del INR lábil (TRT <65%) a las escalas ATRIA, ORBIT y HEMORR2HAGES mejoró su valor predictivo para la hemorragia mayor, lo que llevó a mejorar su utilidad clínica y a un mayor beneficio neto en comparación con las escalas originales. Esto sugiere que estas 3 escalas podrían estar subestimando el riesgo en pacientes con AVK al no considerar el “INR lábil” como un criterio hemorrágico.